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傲慢与偏见:消毒是如何引入外科手术的

文章来源:未知    时间:2019-07-07 21:58

  

  麻醉和消毒防腐是开创外科手术新纪元的双子星座:麻醉给了医生施展技能的空间和时间,消毒给了病人生存的希望和保障。

  麻醉问世前,外科医生大多只是处理外伤和体周较小的手术,手术对医生的要求是操作稳、准、狠、快。1846年,美国麻省总医院(Massachusett General Hospital, 简称MGH)向世界首次公开展示麻醉手术时,医生切除病人颈部血管瘤只用了10分钟。

  而手术病人的死亡多是由于术前处理和术中的疼痛——因为疼痛,很多病人宁可病死,也不愿手术。麻醉发明后,医生不但获得了足够的时间,而且敢于实施包括开腹、开胸、开颅等在内的较大、较为复杂的手术。

  然而,在麻醉得到推广的同时,术后死亡率较之以前却大大上升。英格兰著名产科医生、氯仿麻醉的发明者詹姆斯·辛普森(James Simpson,1811-1870)曾这样描述: “较之滑铁卢战场上的英国士兵,躺在我们医院手术台上的病人,面临死亡的机会更大!”

  1867年,英国医生约瑟夫·李斯特(Joseph Lister ,1827-1912)在《柳叶刀》(Lancet)上发表文章,提出外科手术消毒的技术和理论。世界上大多数国家很快接受了这一理论和方法,使手术后的病人死亡率大大下降,挽救了无数生命。

  但有些国家却置之不理,甚至反对,包括英国自己。而发明手术麻醉的美国,竟成为世界上最后一个接受这一理论和技术的国家,而且还是迫于一件令美国民众刻骨铭心的悲惨事件。

  1881年11月20日,在经历79天炼狱般的 “治疗” 后,上任不到4个月就被刺杀的美国第20任总统詹姆斯·艾伯拉姆·加菲尔德(James. A Garfield,1831-1881)去世。当天,多家报纸以 “无知的布利斯”(Ignorance is Bliss)为标题【注解1】,来讥讽和指责总统治疗主管医生威拉德·布利斯(Willard Bliss,1825-1889)傲慢、愚蠢的不当治疗,导致了总统身亡。

  1881年7月2日,在华盛顿巴尔的摩的波托马克火车站,总统加菲尔德被不同政见者查尔斯·吉蒂尤(Charles J Guiteau) 开枪暗杀,一枪射中上臂,一枪射中后背,10名医生先后赶到,第一位到达现场的史密斯·汤森(Smith Townsend)立刻按照可能的弹道轨迹,用未经任何处理的肮脏手指插入伤口,反复探索,试图找到弹头无果,悲剧由此开始。

  时任美国战争部长、第16任总统亚伯拉罕·林肯的儿子罗伯特·托德·林肯(Robert Todd Lincoln,1843-1926)【注解2】任命华盛顿军械广场医院院长布利斯为总管,组织治疗团队。布利斯是弹道创伤专家,美国内战时期的战地医生,年轻的时候与总统有过交往,并被误以为参加过林肯总统遇刺时的抢救。

  布利斯傲慢自大、放肆妄为,对总统的伤势,他声称,“如果我救不了,谁也救不了”。他控制全局,甚至将总统的私人医生和护理排之在外,断绝总统与外界的任何联系和接触,包括家属和朋友。

  在当时,如果不伤及重要器官和关键血管,枪伤的死亡率很低,数天后即可恢复,但含铅子弹在体内停留,具有很大危险性。布利斯把取出总统体内的子弹作为治疗主线,和其他医生多次用肮脏的手指和探针在总统的伤口内摸寻,总统的肝脏和膀胱被捅破过,肋骨被撬断过。由于布利斯从一开始就认定子弹打中总统肝脏,故所有操作都集中在右侧。电话发明者亚历山大·格雷厄姆·贝尔(Alexander Graham Bell,1847-1922)为此设计出金属探测仪,但由于布利斯担心自己的判断失误丢脸,从中作梗导致贝尔的失败。【注解3】

  布利斯迷信于 “对抗疗法”(靠身体的本能),在整个子弹探索中,坚持不让使用麻醉剂,而是使用大量鸦片镇痛,奎宁对付持续高烧,不顾总统严重的痢疾史,用高蛋白肉类喂食。在总统严重持续呕吐,无法进食的情况下,竟然采用直肠灌食(直肠根本没有吸收功能)。

  布利斯开创了每日不间断向社会公布总统的治疗和身体状况的做法,但是所有新闻报道都必须经过他的批准。他和整个医疗团队成为全国最受关注和尊敬的大明星。白宫的报道隐瞒病情,实少虚多,直到总统去世前几天,还在告诉人们总统状态很好,告诉总统本人,病情已经 “走出森林”。

  总统去世后的尸检报告显示:严重消瘦(体重从210磅下降到130磅),多发皮下脓肿,右耳、左腋下、鼻窦多处引流,脾动脉撕裂,覆膜后、肝脏周围大脓肿,原来3寸大小的伤口,已被扩大成从肋骨直到腹股沟20英寸硬化干枯的瘘管。子弹通过第一腰锥,停留在胰腺后面。

  报告引起众怒:显然子弹没有造成致命伤,总统是被反复的伤口探索导致全身的感染脓肿活活折磨而死的——此前的虚假新闻欺骗了大家。民众强烈谴责,“是医生杀了总统”。尤其是杀手吉蒂尤在法庭审判时“我开枪打了他,但我没有杀害他” 的辩驳,伤透了美国民众的心。【注解4】

  对加菲尔德总统的死,新闻和公众舆论如潮,媒体质问:是什么让布利斯如此自信?为什么大家都相信只有布利斯能救总统?周围那么多优秀的医生都做了什么?为什么不接受已在欧洲成功实施10多年的消毒防腐技术?矛头扩大至整个医学界,扩大到整个国家。在如此巨大的压力之下,美国开始低下傲慢的头,接受手术的消毒防腐。

  加菲尔德总统不仅仅是布利斯个人傲慢的牺牲品,也是美国外科医学界、更是国家的傲慢的牺牲品。

  1881年,在伦敦召开的国际医学大会上,德国著名外科医生理查德·冯·沃克曼(Richard von Volkmann,1830-1889)以消毒防腐为界,把外科手术史分为前时代和后时代,他说:“消毒防腐使外科手术从偶然的规律中解放出来,决定手术成功的不再是好运与厄运,而是知识与无知、能力与无能、勤奋与疏忽的较量。”

  19世纪前半叶,欧洲大陆的外科医生以个体行医为主,没有特定的手术室,手术在办公室或就诊室内进行。手术区内和医生外衣上的血肉残渣、污垢的厚薄,往往成为显示医生资历和经验的标志。在极少数的医院外科病房,也是充满恶臭,到处可见滴落的脓液,颤抖抽搐的肢体,丹毒坏疽肆虐。当时,手术病人的死亡率超过50%,据爱丁堡大学皇家医院(Royal Hospital of Edinburgh University)著名外科医生詹姆斯·赛姆(James Syme,1799-1870)统计,仅截肢的死亡率,爱丁堡43%,格拉斯哥39.1%,费城医院24.3%,麻省总医院(MGH)26%,法国60%,苏黎世46%。

  苏格兰格拉斯哥大学皇家医院 (Royal Hospital) 外科教授李斯特也在寻找。

  李斯特1827年4月5日出生在英国埃塞克斯郡西汉姆地区(West Ham, Essex)一个富有的家庭,做酒商的父亲是个业余光学家,是复合显微镜中消色差物镜的先驱,1823年成为皇家学会会员。李斯特自幼聪颖好学,在家接受小学教育,中学就已精通法语和德语,并掌握拉丁语、意大利语、荷兰语等多种语言。受父亲的影响,他喜欢观察和思考,做各种小实验。十几岁时,李斯特进入贵族学校学习数学、自然科学和语言,1844年考入伦敦大学学院,学习植物学,1847年获文学士学位,1852年获医学硕士学位,1853年赴爱丁堡大学皇家医院,任赛姆教授的助手。

  1861年,李斯特成为格拉斯哥皇家医院的外科教授,在自己的病房区内,术后严重的化脓坏疽引发的高死亡率始终困惑着他。当时,对伤口腐败,多数人认为有两种可能,一是病人自身的问题,二是由恶劣空气(称瘴气,有毒邪气)造成暴露伤口的损伤,很多人甚至把伤口化脓看成是愈合的开始。

  1865年的一天,李斯特遇到化学教授托马斯·安德森(Thomas Anderson),安德森无意间提到法国生物、微生物学家和化学家路易斯·巴斯德(Louis Pasteur,1822-1895)1863年的一篇有关发酵和腐败的文章《腐败研究》(Recherches sur laputerfation),文中把葡萄酒和牛奶的变质,归因于微生物的存在,还指出微生物也可使生物组织腐败。李斯特阅读了论文,联想到手术伤口的腐败坏疽是否也与微生物有关。他使用不同的生物组织,重复巴斯德的实验后,相信病人手术伤口的腐败坏疽,也应是由微生物所引起。

  李斯特根据非开放骨折损伤几乎没有腐败和死亡发生的经验观察,排除了自身原因造成术后感染腐败的可能;另根据英国著名外科医生约翰·亨特(John Hunter,1728-1793)100年前的发现——肋骨骨折穿透肺脏的病人,虽然接触到空气,也不会发生脓肿的现象,否定了 “瘴气论” 的传说。

  巴斯德通过过滤、高温、化学溶液处理这三种方法去除微生物,防止牛奶变质和组织腐败发生。李斯特选择了化学处理方法用于伤口的消毒。

  当时英国和欧洲的一些国家将石炭酸用于下水道污水的除臭消毒处理。李斯特调查发现:1,石炭酸可杀死污水中的寄生虫;2,灌溉草地后,不影响牲畜食用,毒性很小。他开始尝试用石炭酸溶液清洗手术器械和手术伤口,用涂有石炭酸的布料覆盖伤口。

  1865年8月1日,11岁的男孩杰姆斯·格林利斯(James Greenlees)被马车车轮碾造成左小腿开放性骨折。李斯特用石炭酸清洗伤口后,用浸透了石炭酸的布料覆盖伤口。四天后揭开发现,伤口没有出现常有的腐臭味,没有化脓和坏疽。后每四天更换敷料,期间病人体温稳定。六周后,病人伤口愈合出院。

  1867年3月, 李斯特在《柳叶刀》上发表第一篇消毒文章 《治疗复合型骨折脓肿的新方法和化脓状况的观察》,文章分为两部分,11个病例,详述了治疗过程中遇到的各种情况和处理,包括使用石炭酸浸泡手术器械,石炭酸溶液洗手,石炭酸室内空气喷雾(认为微生物来自空气中),石炭酸清洗伤口,石炭酸敷料覆盖伤口。文中伤口逐渐被新鲜肉芽和血管填充,碎骨可以被吸收的病理观察,是外科学上的首次报道。治疗的结果只有两例死亡。

  1867年8月,在都柏林召开的全英医学联合会上,李斯特发表《实验外科学的消毒原理》,却没有引起人们太多的注意——由于石炭酸在许多领域,尤其在消毒杀虫方面的应用,大家把李斯特的消毒原理和石炭酸的应用混淆起来。

  11月《爱丁堡每日评论》发表匿名文章,指出近几年来石炭酸已在世界广泛应用,法国巴黎的化学家、药剂师朱尔斯·利马尔(Jules Lemaire,1814-1873)1860就已经出版,并在1865年再版了关于石炭酸在农业、卫生、兽医和医学外科等方面应用的专著,书中还详述了如何杀灭微生物。

  李斯特立刻找到此书,看后写信给《柳叶刀》,承认自己不是第一个在外科中使用石炭酸的人,但指出自己文章的目的和原理与书中不同,并提倡大家可选用任何相似物,来达到消毒目的。

  两周后,辛普森实名发文,不提消毒理论,直指李斯特作为学者,藐视文献和忽略他人的工作,并列出更多使用石炭酸的作者:1863年,卡尔弗特(F C Calvert)曾在《柳叶刀》上发文,提醒医学界,注意石炭酸的治疗特性;意大利的恩里科·波蒂尼(Enrico Bottini,1835-1903)1866年发表文章,报道用5%石炭酸成功处理了600多个病例 (但使用水作为溶剂,受到质疑,石炭酸很难溶于水中)。辛普森批评李斯特只是简单重复别人的做法而已。辛普森的追随者也在报刊上,攻击李斯特,讥讽李斯特的消毒是“石炭酸治疗”,由于将石碳酸涂在布料上使用,又被称之为 “腻子疗法”。

  李斯特无视权威和舆论压力,坚定信念,不断改进方法技术,连续在《柳叶刀》上发表文章。

  1869年英国医学大会上,李斯特再次遭到围攻,资深外科医生托马斯·努尼利(Thomas Nunneley,1809-1870)是一个极端保守派,他引用多个他人的失败案例,反对微生物理论,反对消毒技术。李斯特发文反击他是“自己不理解、也未尝试过就大加反对的教条主义者。” 会上伦敦10家教学医院的10多名医生报告了他们采用李斯特方法防止腐败的结果,好坏兼之,也增加了大家的怀疑。

  伦敦的外科名流们反对最为激烈,认为消毒技术减少了手术死亡率,存在暗喻伦敦医生手术死亡率高,是对伦敦医生的挑战。伦敦医生的集体反对,在政界、皇家和全国产生了很大的负面影响。

  1869年李斯特前往爱丁堡接替去世的导师、岳父赛姆的外科教授职位。当时的爱丁堡大学在全英国,无论教学还是临床都是最好的。李斯特认真学习和研究巴斯德学说,不断总结经验,在爱丁堡的七年多里,发表了10多篇消毒论文。他常常彻夜工作,多在凌晨才入睡。李斯特是最受学生欢迎的讲师,他的课风趣幽默,吸引了大批学生,创造了学生听课规模的历史。

  李斯特花大量时间在病房,观察伤口的愈合、溃疡的修复、肉芽组织对骨头的吸收以及血液凝固的过程,同时不断改进消毒技术,其间发明的脱脂纱布敷料至今还在使用。由于当时不清楚病原和腐生微生物,错误认为空气生菌,他设计了一个巨大的喷雾器(Donkey Engine),将手术空间全部喷洒5%的石炭酸,又被社会上被讥讽为 “喷雾和纱布疗法”。【注解5】

  “妇科之父”、骨盆和腹部外科专家劳森·泰特(Lawson Tait,1845-1899)始终怀疑和反对消毒学。他仿效伊格那兹·塞麦尔维斯(Ignaz Semmelweis,1818-1865),认为使用严格的清洁法也可防止坏疽。

  被称为“母亲的救星”的塞麦尔维斯,1844年毕业于维也纳医学院,后进入维也纳荣民妇科门诊,做管理员时发现用来训练医科学生的第一产科和用来训练助产士的第二产科,由于产褥热造成的产妇死亡率相差很大,前者常在10%左右,后者不到4%。直到他的一个医生好友突然去世。这位医生生前为产褥热死亡的产妇做病理解剖时,割破了手指,并且出现了和产妇一样的产褥热的症状。

  塞麦尔维斯联想到,第一产科的医科学生有时会在完成尸检训练后,直接对产妇进行检查,而训练助产士的科室则没有尸检培训因而没有接触过尸体,他怀疑是医生尸检后的手上的 “尸体颗粒”(cadaverous particles)导致了产褥热死亡。随后他要求尸检后,所有的人都用漂白粉洗手,两个门诊的接生死亡率立刻降到1.2%。【注解6】

  泰特发表的文章,其防止坏疽的结果都好于李斯特的方法。他笃信统计学,从1868年就发文质疑李斯特方法在统计学上的可靠性,尤其是对李斯特手术后,45%下降至15%的死亡率,泰特认为从选择病例,治疗方式,结果评价等,都不符合严格的统计学法则。泰特在1872-1890年间,从医院卫生改善、清洁环境护理保障等多方面,对比李斯特的方法,发表了多篇统计学文章,使两者间的统计差越来越小。直至1890年,泰特还在挑战,呼吁李斯特给出可信的统计学结果。

  1875年,李斯特在爱丁堡医学年会上现场示范,试图以实质性的指导说服大家,但很多医生还在等待他的统计学结果。

  1879年,英国医学联合会上,李斯特的消毒理论依然是大会争论的焦点,但大多都是情绪的发泄。外科医生们在伤口感染和败血症的理论,新鲜空气、医院卫生、手术期间清洁是否和李斯特复杂、不断变化、耗时耗费的疗法一样有效等方面激烈争论。威廉·萨沃里(William Savory,1826-1895, 1885-1888年间任英国皇家外科学院院长)还在指责李斯特没有提供可信的统计数据,明确表示反对防腐消毒。无奈的李斯特,有时也以 “不介意理论,尝试实践” 的态度,试图结束无休止的战斗。

  流行社会的 “消毒统计学评价”,突显了英国人的“绅士”风度。是否该用统计学评价消毒,分成了三大阵营,争论长达20多年。反对者认为:统计学不能说明一切,不一定适合医院,成功案例胜于一切。支持者认为统计学有数字的正确性,可以避免错误。中立者则认为仅靠统计学说明不了问题,应该用自己的理解去解释结果。“比较论”、“改进学” 辩论常见报端。包括《柳叶刀》和《英国医学杂志》都以“论统计学的谬误”、“怀疑论”和“无菌主义”等副标题刊登各类文章和信件。

  3.怀疑微生物的存在和致病,很多有名望的医生公开声明: “让我看看微生物在哪,我就相信消毒的理论”。

  4.许多人认为手术死亡率从50%下降到15%,是与医院清洁环境管理,饮食护理等有关。

  妨碍消毒技术和理论被接受的客观因素还包括:李斯特早期文章专注技术操作步骤和石炭酸配置,又经常修改,无规范化,细节难控,难以重复;大多数医生抵制,多是由于心理惰性——消毒繁琐,手术后不能立竿见影,费用增加,紧急状况下难以实施等;权威医生担心自己地位被挑战,对社会各界施加了负面影响。

  1870年,普法战争爆发,李斯特发表了一篇非常简单明了的文章,强调对受伤士兵消毒的重要性,建议用5%的石炭酸清洗伤口,清除血块,结扎止血;介绍敷料等所需材料的选择和使用,并暗示消毒可有多种办法。由于缺少详细细节,这些方法在战场上没有被广泛使用。但几位尝试过的战地医生,回国后继续开展了消毒技术的实施。

  哈勒(Halle)的外科教授理查德·冯·沃克曼从战场回来后,经过反复的实验,成功掌握了李斯特的消毒技术,病人蜂拥而至,名声四起,沃克曼到处示范和宣讲,对李斯特消毒方法在德国的推广和应用起了重要的作用,被称为李斯特的 “忠实信徒”。

  而德国接受李斯特消毒技术和理论的第一人,是沃克曼的亲密朋友、莱比锡(Leipzig)外科医生卡尔·蒂尔希(Karl Thiersch,1822-1895)。1867年当看到李斯特的第一篇文章后,蒂尔希就用同样的方法治疗了16个脓肿病例,全部获得成功。

  他写信给李斯特,将功劳归于李斯特,并附上自己的文章,还派人专门去格拉斯哥学习受训,他的学生,赫尔曼·乔治·约瑟夫(Hermann George Joseph)1867年12月21日在莱比锡发表了德国第一篇关于消毒的论文。蒂尔希在一个有300张床位的医院里,采取消毒治疗,坏疽得到全部控制。更为关键的是,蒂尔希从一开始就用莱比锡教授发现的水杨酸,来替代石炭酸。

  1872年柏林医生舒尔茨(A. W. Schultze)和莱瑟( L. Lesser)分别访问爱丁堡数周,拜访李斯特,并观摩和学习消毒技术,回国后发表文章, 详细描述了李斯特的消毒方法,并在1872年新成立的德国外科学会第一届大会上,将消毒列入会议议程,促进了消毒的传播。

  1872年,慕尼黑的大医院脓毒血症、丹毒猖獗,坏疽肆虐,外伤和手术后的病人因感染而死亡超过80%,医院采取各种办法无效,多次考虑关门。约翰·尼波姆克·冯·努斯鲍姆(Johann Nepomuk von Nussbaum,1829-1890)建议使用李斯特的消毒办法,一周后,情况大变,很快,脓毒血症和丹毒得到控制,不久后从医院消失。

  德国成为世界上第一个全面接纳李斯特消毒技术和理论的国家。德国的敏锐与英国的偏见,后人评论说与当时的医学教育有很大关系。19世纪前半叶,德国的临床医学教育是在大学内完成的,有高水平和有临床经验的医生教授上课,课程涵盖病理、生理、生物、化学、物理;有解剖间和停尸房,学生在大学的附属医院接受完整的临床教育。

  而在英国,临床学习多以学徒身份跟随医生,在医院只能旁观(Walking the Hospital), 目的只是获得实习执照。由于英国对尸体解剖非常严格的限制,很多学生去德法等欧洲国家学习尸体解剖。李斯特的新理论出现时,两国的医学权威和中坚力量的基本素质,存在很大差距。

  德国成为当时世界医学的灯塔,大家都以德国为榜样,很多其他国家的医生和学生也纷纷前往格拉斯哥和爱丁堡学习,接受训练,回到自己的国家后,成为传播消毒技术的主力。

  巴黎外科医生卢卡斯·查皮奥雷尔(J. Lucas-Championnière,1843-1913) 1868年在格拉斯哥李斯特实验室进修,后成为一名狂热的追随者,回国后将消毒手术扩展到腹膜、滑膜、大脑和脊髓,1876年出版了适用本国的《消毒手册》。

  丹麦哥本哈根大学外科教授,马蒂亚斯·希罗尼莫斯·萨克斯托夫(Mathias Hieronymus Saxtorph,1822-1900)1869年7月访问格拉斯哥带回李斯特消毒技术,并在全国推广。

  1874年,俄罗斯军医卡尔·雷赫(Carl Reyher)在爱丁堡学习了4个月,1878年的俄土战争,被聘为高加索地区军队的医生顾问,使用消毒技术,在战争中发挥了巨大作用。

  意大利、澳大利亚、瑞士、斯堪的纳维亚、荷兰、比利时、维也纳、奥地利、西班牙、加拿大、墨西哥等大部分国家都有医生和学生,到格拉斯哥和爱丁堡访问和实习。

  1875年,李斯特前往欧洲休假,也希望了解消毒技术和理论在国外的影响。在意大利和奥地利,他一路受到热烈欢迎,在德国更是盛况空前。知道李斯特的医生和教授云集慕尼黑,每天都在盛大的晚宴中结束,参加者包括皇家成员,各级政府官员和各个大学选派的学生代表团。

  在莱比锡,李斯特见到了蒂尔希教授和他的 “最忠实信徒” 沃克曼教授,沃克曼教授还从哈勒带来了家人和上百名的教授和学生,大家见到李斯特如醉如痴,兴奋异常。在几百人的宴会上,蒂尔希教授的致辞热情洋溢,妙语连珠,他说:“和许多伟大的发现一样,李斯特的发现也必须要过三关:一, 被大家笑着摇头说,没意思;二, 耸耸肩,轻蔑的说,是个很好吃的汉堡包(Hamburg,骗局);三, 早就知道这是个老故事了。”

  李斯特发言说:“这次有了机会告诉大家,我也试用过水杨酸,好于石炭酸(蒂尔希从始至终使用水杨酸消毒)!” 大家频繁交杯碰盏,直至深夜,学生们专门为李斯特创作了两首曲子,其中一首的歌名是“石炭酸的纠结”,歌颂细菌和消毒理论,歌颂李斯特的贡献。

  1876年9月,美国费城同时举行国际医学研讨会和国际博览会,和欧洲的大多数医生一样,李斯特第一次跨过大西洋访问这个年轻、充满活力、神秘的国家,但他更想了解消毒理论和技术在美国的状况。

  1865年4月,美国内战结束。由于科学和技术的迅速发展,仅10年时间,美国就把自己看成引领科学技术和工业发展的老大。1876年的费城博览会场面巨大:200座大厅,万国旗帜飘扬,每天参加人数超过10万。国际医学会持续一周,李斯特被选为外科分会的主席。

  大会上,李斯特满怀激情地发言,竟然忘记了时间。《波士顿医学和外科学杂志》这样描述:李斯特教授用了两个半小时讲述消毒理论和方法,回答问题一个小时,他没有意识到自己占用了多长时间。李斯特演讲流利,彬彬有礼,英俊大方,对消毒技术充满信心。问题答辩精彩纷呈,争论却激烈异常。

  李斯特完全没有想到,在大会上他受到如此强烈的攻击和各种严肃的质问,有些不知所措。第二天,他以各种形式进行宣传,详细地介绍,期望能说服大家,并在许多场合下奉承美国和美国的医生,说美国医生是天才,胆大,富有创造力,把麻醉称之为历史上造福人类最伟大的发明,但似乎 “买帐” 的并不多。

  在大会闭幕的晚宴上,李斯特坐在大会主席、美国外科协会主席塞缪尔·大卫·格罗斯(Samuel David Gross,1805-1884)的旁边,格罗斯频繁向李斯特敬酒,记者报道:格罗斯不但自命不凡而且虚伪,几个月前,他还在美国外科协会上发言:“在大西洋的我们这边,任何有信仰,有经验的外科医生,都会对李斯特的石炭酸治疗不屑一顾”。

  格罗斯是大国沙文主义者的代表,在多种场合,他都声称,美国的环境比欧洲好,空气清纯,没有污染,只要清洗手术器械,保持医生的手干净,就足够了。

  格罗斯的思想体现在1875年,美国现实主义画家、摄影家、雕塑家托马斯·艾金斯(Thomas Eakins,1844-1916)在赞扬格罗斯的油画《格罗斯诊所》(The Gross Clinic)(现存费城博物馆)中,画里可见格罗斯的一位学生在手术台上,正在用赤裸的双手探测病人的伤口。

  当时,英国的《柳叶刀》是世界上最权威的医学杂志,每周一期,向全世界发行。到纽约后,被重新编印成每月一期,称之为《伦敦柳叶刀》(London Lancet),1867年李斯特的第一篇文章发表后,也引起了美国同行的注意,尤其是在欧洲学习和旅行的医生和学生,不少人前往格拉斯哥和爱丁堡观摩学习。

  1868年夏天,纽约医生法尼尔·韦斯(Faneuil Weisse)在格拉斯哥有过短暂停留,他对李斯特的成功感到震惊,回国后到处宣讲,并在1869年3月发表文章,详细描述了李斯特如何认真、耐心、刻苦工作,如何做好环境管理,教学和消毒技术研究。但在美国的医学年会上,这些技术受到很多人,包括权威们的攻击。

  芝加哥医生爱德华·安得烈 (Edward Andrew)欧洲旅行回到芝加哥后,在多个杂志发表文章,详述了英国格拉斯哥的医生们如何愉快地使用石炭酸防止腐败,伤口如何长出的新鲜肉芽而不发生脓肿,说石炭酸是个好东西。但他没有提到李斯特,文章也未引起任何注意。

  1867年7-8月,波士顿城市医院医生乔治·德比(George Derby)(后成为哈佛首任卫生系教授)看到李斯特的文章后,9月就用石炭酸治疗了一个大腿复合型骨折的9岁男孩,无感染,四周后伤口可见肉芽,1个月后骨头连接。德比在10月底发表文章,但他引用李斯特的名字时,不知为什么写成了Lyster。

  波士顿麻省总医院(MGH)的多个医生尝试过石炭酸疗法,乔治·盖伊(Geroge Gay)还发表过文章,但把李斯特拼成了Liston。在另两位MGH医生的实验失败后,MGH内明文禁止使用李斯特的方法。

  尽管李斯特的工作不断发表,但美国关于消毒和防腐的文章却寥寥无几。1877年,纽约著名外科医生,美国最早采用李斯特消毒技术的人之一的罗伯特·威尔博士(Dr Robert F Weir)曾指出,在美国,除了《新奥尔良医学和外科学杂志》上的一篇,莫里茨·舒伯特 (Moritz Schuppert) 的文章外,几乎看不到有关消毒技术的报道。出身德国的外科医生舒伯特,曾返回德国学习,后在自己的诊所内使用,两年后报道了120例手术,死亡率只有4%。但是,舒伯特不久退休后,无人再继续使用消毒方法。

  李斯特消毒方法已经在很多国家流传,为什么美国反应冷漠?有文章分析,内战后的美国,基础教育相当落后,医学教育和临床训练,依然沿袭英国传统,医生的临床培训还在医院和诊所,包括不少赴英国和欧洲的学生。在美国,除极个别大学医院外,外科医生绝大部分也是家庭式诊所,刚毕业的学生,都面临巨大的生存压力。医生的理念就是实用,让病人恢复健康是主要目的,而忽略了理论学习和新技术研究。

  在当时,李斯特的方法不但繁琐,而且经常变化,无人知道详细过程,例如器械如何浸泡,消毒需要多长时间,是否需要换衣等。操作时,器械常常被随处乱放,掉在地上的敷料被随手捡起再用。医生和护理人员需要理解和配合,这个过程既费时又增加费用。即使有个别医生尝试,但失败一两次后,多最终放弃。许多医生认为李斯特的消毒技术只是用石碳酸和纱布,没什么新颖的东西。更多的人认为,美国的环境远远好于英国,消毒法在美国不适用。

  会议后,李斯特到美国许多城市观光访问了两个月,沿途不遗余力抓住机会宣传消毒理论和方法。但能接受他的观点医生屈指可数,尤其难以接受细菌学说。大多数人还沉浸在19世纪初叶的传统医学里,但又很自以为是,藐视别的国家的医生。虽然医学期刊全文发表了他在会议上的两次讲话,但无人评论。

  外科医生威廉·范布伦 (William Van Buren,1819-1883) 在费城会议期间,曾极力劝说李斯特到纽约展示消毒技术,范布伦在纽约社会和医学各界都有着很大的影响。

  10月10日,李斯特站在纽约布莱克威尔岛(Blackwell’s Island)慈善医院的圆形展示厅里,一百多名学生蜂拥而至,坐满大厅,这是一次特殊的示范,也是一场严峻的考验。

  李斯特为一个年轻人做了腹股沟梅毒脓肿手术,最让他感动的是,一个学生有声记录下所有现场的谈话内容,这可能是美国历史上医学讲座的第一次 “有声录音”。

  有人形容此次展示演讲,趣味十足,收获颇丰,李斯特“消毒切开脓肿,敷上有效消毒敷料,排除液体,脓肿停止”的结束语,坚定自信,震人心扉。

  波士顿麻省总医院(MGH)是麻醉手术诞生地,是李斯特向往已久的地方, 观摩英国首例麻醉手术展示时,他还是个学生。当时年轻的外科医生,发现麻醉的关键人物,现已经成为外科主任的亨利·雅各布·毕格洛(Henry Jacob Bigelow,1818-1890)教授,给了李斯特最隆重的欢迎,在哈佛医学院师生欢迎大会上,毕格洛不吝言辞,高度评价和赞扬李斯特的工作,并把消毒技术描绘成外科学上的一个完美艺术。难以置信,早期他曾坚决反对李斯特消毒技术在MGH内的应用。

  1869年6月,世界首列公开麻醉手术的执刀者,美国马萨诸塞州总医院,外科主任约翰·沃伦(John Collins Warren,1778-1856)的孙子约翰·柯林斯·沃伦(John Collins Warren,1842-1927,与爷爷同名同姓)哈佛医学院毕业后,在欧洲学习了两年,离开前特意到格拉斯哥待了许多天,多次和李斯特聚餐,详细学习了消毒技术和方法,并带回许多石炭酸敷料,10月初,他使用李斯特的方法,在MGH完成一例乳房切除术。毕格洛非常恼怒,指责沃伦破坏了MGH的规矩,要求沃伦要么放弃石炭酸,要么走人。

  李斯特访问时,毕格洛已经被包括沃伦在内的几个年轻医生坚持使用消毒手术获得成功而说服,并已相信细菌导致疾病的理论。后来毕格洛还让哈佛医学院毕业的孙子去李斯特那里学习。著名的妇科医生、美国医学协会主席马里昂·西姆斯(J Marion Sims,1813-1883)在多个报纸发文,支持毕格洛对李斯特的肯定:“李斯特教授的访问,给了我们国家的消毒抗菌手术一个新的动力。” 1879年,消毒手术在MGH全面实行。

  美国医生阵营开始分裂,但在传统势力下,消毒理论和技术并没有占主导。1881年总统遇刺治疗团队中的另两位主管医生,一位是来自费城大学的外科主任,著名枪伤专家戴维·海耶斯·阿格纽(David Hayes Agnew,1818-1892) 教授,一位是总统夫人直接点名,纽约大学医学院著名外科专家富兰克林·汉密尔顿(Frank Hastings Hamilton,1813-1886)教授。

  两人都读过李斯特的文章,参加过1876年在费城的国际医学会,聆听过李斯特来美的报告,但和布利斯一样,他们也是旗帜鲜明地反对消毒理论。总统治疗期间,有不少人呼吁采用消毒防腐技术,给总统夫人写信,痛苦恳求:“不要再探测伤口,用石炭酸处理所有的东西!”

  也许是历史的教训,美国倒成为最早接受无菌手术的国家。1889年,美国第一个无菌手术在MGH内一个如同珠宝、小巧玲珑、特别设计建造的玻璃无菌手术间内完成。

  美国之行使李斯特意识到推广消毒理论和技术的艰难。要让自己的祖国英国全面接受消毒,伦敦是关键。1877年,伦敦国王学院医院外科主任病逝,李斯特立刻申请空缺,但最终落选。享有如此国际盛誉的外科医生被排斥在外,引起很多人的不满和抗议,尤其是年轻一代的医生。迫于舆论的压力,国王学院专门为李斯特另设了临床外科主任的职位。

  李斯特离开的消息传出,700多名爱丁堡的学生们签名,祈求他留下。谣言说李斯特是为了名利、待遇和生活条件而转往伦敦,而实际上爱丁堡的医学教育和德国相同,各种条件都优于伦敦,医院大而规范,床位多,教学体系完善,每年180多名学生,远远多于伦敦国王学院的25名。

  在欢送集会上,李斯特坦陈,在伦敦的待遇、工作环境、学生质量等都不如爱丁堡,去伦敦是为了提高那里的医疗和教学水平,是为了维持伦敦首都的形象。第二天,多家报纸刊登文章,指李斯特贬低伦敦,诋毁国王学院。医院外科教授们集体抵制,扬言如果接纳李斯特,将会辞职。后来,李斯特在《柳叶刀》上发表文章时,顺便做了道歉,解释当时只是为了安抚学生,讲话不当。

  李斯特有信心在伦敦营造出爱丁堡大学时的氛围。国王学院批准了他提出的条件,允许李斯特开展原有的工作,允许筹建手术示范厅(当时的伦敦医院,手术只在病房)。开始的工作阻力很大,大部分医生和管理层不给与配合,由于护理工作与医院管理系统分离,护士们负责病人出入、病房布置等一切活动,冲突不断,给李斯特的工作增加了很多困难。

  随他一同转入的4个学生起了关键作用,其中两个毕业多年,已是经验丰富的医生,两个还是在读学生。他们的共同特点就是对李斯特的消毒理论和技术坚信不疑,对在伦敦的传播怀有极大的热情和期望。他们各显其能,身兼多职,应对来自各方的刁难和障碍。李斯特则集中于教学和治疗。李斯特开设的消毒理论和技术课程,初始听讲的学生很少,和爱丁堡课堂的座无虚席形成了鲜明对比,有一次甚至无一人参加。更令人难以置信的是,竟有学生还认为消毒技术是来自德国。

  随着临床消毒成功案例的增多,前来求医的病人越来越多,讲座越来越好,影响越来越大,尤其是来自外国的学生蜂拥而至,毕业后的学生又将消毒技术带到世界各地,局面开始扭转。

  1881年,德国内科医生和微生物学家罗伯特·科赫(Robert Koch,1843-1910)发明细菌培养法后,伤口腐败微生物的鉴定和培养也得到证明,消毒理论说服了世界,也说服了伦敦。李斯特的声望在世界上大增。此后召开的英国和世界医学大会,李斯特都成为关注的焦点。

  李斯特在国王学院医院做了15年的临床外科主任,除了继续研究和改进消毒技术方法外,他还发明了金属丝修复膝盖的方法,改进了乳房切除术的技术,他是第一位使用肠线作为手术缝线、第一个使用引流管和主动脉止血带的外科医生。1881年,他被选为伦敦临床学会主席,并先后当选英国皇家外科医师学会主席,英国科学促进会主席;1883年维多利亚女王加封他为准男爵,1897年封为男爵,成为首位获此殊荣的英国医生 ;1895~1900年任英国皇家学会会长。

  1893年退休后,李斯特也从未停止过工作,81岁时还在研究用铬酸消毒羊肠线,并发现消毒后的材料可以留在体内等等。

  李斯特一生崇拜牛痘疫苗发明者爱德华·詹纳 (Edward Jenner,1749-1823)。他和詹纳有着几乎相同的遭遇:被指责盗窃别人的发明,重复他人的工作;世界给与盛誉,但在英国受到打压和排挤——詹纳去世后近百年,依然非议不断。他赞赏詹纳不屈不挠,无视名利,坚定执著,为世界做出伟大贡献。1891年建立的英国预防医学研究所,他坚持以詹纳名字冠名。【注解7】

  李斯特谦虚谨慎,豁朗大度,感谢巴斯德微生物理论对他的启发和引领,在发表的所有消毒论文中,李斯特都会引用巴斯德的文献,感谢巴斯德的贡献。

  李斯特的成功也来自于年轻一代对他的支持。他的学生,包括来自世界各地的学生和进修者,对他无限崇拜和信任。李斯特是一个优秀的演讲者,嗓音富有音乐性,条理清晰,虽然他有轻微的口吃,但一旦兴奋起来,很难觉察。他的讲座充满激情,幽默风趣,听他讲课是一种享受。学生约翰·斯图尔特(John Stewart) 在1910年写道:“是上帝让我们遇到这样的天才,让我们去帮助创造历史”。

  李斯特的成功还在于他的医德修养和个人魅力,从行医那天起,他始终对病人富有同情心,关心病人的需要,让病人感到医生对治愈疾病的信心。一次在国王医院,李斯特途中遇到一位病人家属,邀请同车前往,由于贫穷,这位家属从来不知道医院还有大门。

  李斯特对病人彬彬有礼,在伦敦国王医院的时候,李斯特要求所有的医务人员要站在病人的角度做事,要尊重病人,在病房要直呼病人的名字,不能喊床号。每次巡诊,他随手帮助病人理理被角和用品,有时还亲自为病人置换敷料,病人对他即崇敬又亲近。

  李斯特被称为细节大师,做事十分小心,但有时过于谨慎。消毒技术中的配液浓度、敷料选择、给药方式等,他几乎在每一篇新文章里都有改变,这也是消毒技术推广困难的重要原因之一。

  在文章和大会的发言中,对有些内容,他往往给人们以暗示,随后会有定论,但很多都没有兑现,这成为当年都柏林英国医学协会上,李斯特受到很大攻击的根源。李斯特也有他的局限性,包括对随后出现的无菌手术,他曾极力反对。他还反对女性进入医学院。

  1912年2月10日,李斯特85岁,在伦敦去世。英国国会批准李斯特安葬在威斯敏斯特大教堂(Westminster Abbey),但李斯特早已留下遗嘱,死后和妻子艾格妮丝·西蒙(Agnes Syme )葬在一起。

  艾格尼丝是李斯特导师的女儿,爱丁堡的外科医生,是李斯特一生形影不离的工作伙伴和全职助手,两人没有儿女,1893年艾格尼丝去世后,葬在伦敦的西汉普斯特德墓地(West Hampstead Cemetery)。

  李斯特不是第一个在手术中使用石炭酸的人,但李斯特是将巴斯德的微生物理论引入外科学,建立一个新的消毒理论的先驱者。他通过自己的聪明、智慧和坚定的信念,发展了防腐消毒技术,开辟了外科医学上的一个新纪元,完成了科学和医学之间联盟的一个伟大创举。

  1879年,在阿姆斯特丹召开的第6届国际医学大会上,轮到李斯特发言,当他走向讲台,全场起立,大家鼓掌跺脚,挥动手帕和帽子,反复多次平静不下,在医学科学史上,这样的场景从未发生过。

  大会主席,荷兰眼科专家,弗兰西斯·唐德(Franciscus C Donders,1818-1889)教授走上台,拉着李斯特的手,走到前台接受大家的持续数分钟的欢呼,并深情地对李斯特说:“大家的行为不仅仅是钦佩,而是我们和我们的国家向您表达的感激之情!”

  在1897年,多伦多英国先进科学联合会年会闭幕式上,英国著名生理学教授,迈克尔·福斯特爵士 (Sir Michael Foster,1836-1907) 对李斯特的一生做出评价:“以前,他是我们这个互称朋友的协会中的一员,现在,由于他对人类做出不可估量的贡献,全世界的人都称他为朋友。”

  注解2,1901年9月6 日, 美国第25任总统,威廉·麦金利( WilliamMckinley)被暗杀时,罗伯特·林肯受邀参加活动在场。美国历史上9位总统遭到暗杀,四位死亡,罗伯特·林肯是惟一,三任美国总统被暗杀致死的目睹者,随后20多年,他拒绝和任何总统共同出席活动。

  注解3,总统睡的是金属弹簧床,干扰了探测仪,加上布利斯控制探头,只探右侧,致使失败,贝尔发现原因后,要求第三次检测,遭到布利斯的拒绝,并在报上称贝尔是骗子。

  注解4,刺杀发生一周年时,吉蒂尤被执行绞刑,对吉蒂尤是否存在精神病的辩论,曾成为全国关注的大案。尸检后保留了吉蒂尤的大脑,脾脏和骨骼用于研究,尸体掩埋后,又被人挖出,送到国家卫生博物馆。费城博物馆至今还陈列着吉蒂尤的部分大脑。

  注解5, 1880年德国耳鼻喉医生,维克多·布伦斯(Victor von Bruns,1812-1883)发表文章《带走喷雾》,指出空中产生微生物的错误,和喷雾的无效性。1887年李斯特放弃喷雾,并在1890年柏林国际医学大会上坦诚:“对喷雾我感到羞愧,再也不会推荐这种方法去杀死空气中的微生物了。”

  注解6,塞麦尔维斯把接生死亡的原因归罪于医生,惹怒了医生和医学界,他被医院解聘后回到匈牙利,依然坚持自己的主张,但处处受到排挤和打压,精神受到刺激,被送到精神病院,被管理人员殴打,两周后感染死亡,卒年47岁。1861年曾著书《产褥热的病因、概念及预防》,但无人关注。

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